¿Medicare paga la atención en un asilo de ancianos? Un experto ayuda a entender las reglas

A medida que las personas mayores envejecen, aumenta la necesidad de cuidados a largo plazo, especialmente cuando no pueden realizar las actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, bañarse o preparar comidas. Para estos adultos mayores, la atención en un hogar de ancianos o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) puede ser apropiada. Pero es uno de los mayores gastos que probablemente enfrentarán los beneficiarios de Medicare. El costo mensual medio de vivir en un asilo de ancianos es de $7,908 por una habitación semiprivada, según la AARP. Las opciones para pagar por dicha atención son limitadas, dice Lori Smetanka, directora ejecutiva de National Consumer Voice for Quality Long-Term Care, un grupo de defensa del consumidor sin fines de lucro en Washington, DC.

Medicare no pagará la atención en un hogar de ancianos, excepto algunas estadías bajo condiciones específicas. Medicare pagará la estadía en un asilo de ancianos si se determina que el paciente necesita servicios de enfermería especializada, como ayuda para recuperarse después de un problema médico como una cirugía o un derrame cerebral, pero por no más de 100 días.

"Durante los primeros 20 días, Medicare cubrirá el 100% del coste", señala Smetanka. Después de eso, Medicare paga el 80% y el miembro paga el 20% restante.

Para calificar para dicha cobertura, el miembro de Medicare necesitaría tener una estadía de al menos tres días como paciente hospitalizado antes de que la agencia aprobara el pago de la atención en un hogar de ancianos para rehabilitación o atención de enfermería especializada, agrega.

“Estar tres días como paciente internado en un hospital es un desafío porque los hospitales dan de alta a los pacientes más rápido”, explica Smetanka. "Normalmente no se quedan tres noches".

Además, los hospitales suelen utilizar lo que se llama estado de observación, en el que técnicamente un paciente no es admitido en el hospital. "Esa tendencia ha afectado la capacidad de los beneficiarios para acceder a la cobertura de Medicare para rehabilitación o atención de enfermería especializada en un hogar de ancianos", dice Smetanka.

El estado de observación les da a los médicos y al resto del personal de 24 a 48 horas para evaluar si un paciente debe ser admitido para recibir atención hospitalaria o ser dado de alta, según la Sociedad de Medicina Hospitalaria.

El estado de observación puede ser costoso para los pacientes de Medicare porque la agencia lo clasifica como atención ambulatoria, lo que significa que es posible que los beneficiarios deban pagar su parte de ese costo como deducible, coseguro o copago, señaló la sociedad en un informe de 2017, "The Problema de atención de observación hospitalaria”.

Es más, algunos pacientes permanecen en estado de observación durante más de las típicas 24 a 48 horas, dice Toby Edelman, abogado senior de políticas del Center for Medicare Advocacy, una organización legal nacional sin fines de lucro.

Para abordar el problema de las largas estancias de observación, Medicare implementó la regla de las dos medianoches, que dice que cuando un médico espera que un paciente requiera atención hospitalaria durante al menos dos medianoches, el médico debe admitirlo como paciente hospitalizado, dice Edelman.

Sin embargo, la regla significa que dos medianoches pasadas bajo observación no cuentan para los tres días de estadía hospitalaria que los pacientes necesitan para calificar para la cobertura en un hogar de ancianos o SNF. “No se trata sólo del tiempo que se pasa en el hospital, sino de cómo se clasifica al paciente”, dice Smetanka. "Si el paciente está clasificado como bajo 'observación', entonces el tiempo transcurrido, sin importar cuánto tiempo, puede no contar para los tres días necesarios para que Medicare cubra la atención en un centro de enfermería especializada".

Para ser clasificado como paciente hospitalizado, el paciente en realidad necesita ser admitido formalmente como paciente hospitalizado, dice Edelman. Es importante que los pacientes pregunten a sus médicos, enfermeras o personal del hospital si han sido admitidos.

Una forma de cubrir los costos de un hogar de ancianos o permanecer en un entorno similar es adquirir un seguro de atención a largo plazo (LTC). Según AARP, la mayoría de las personas compran un seguro de dependencia cuando tienen entre 55 y 65 años. En 2021, la prima anual promedio del seguro de dependencia osciló entre $ 2220 para un hombre soltero de 55 años y $ 5265 para una mujer soltera de 65 años, suponiendo que ambos solicitantes tuvieran algunos problemas de salud, anotó AARP.

Otra forma de pagar la atención en un hogar de ancianos es solicitar el programa Medicaid de su estado, explica Smetanka. Dado que Medicaid es una asociación federal-estatal, el gobierno federal emite algunas reglas y los estados también emiten reglas.

Cada estado establece los requisitos de elegibilidad para la atención en un hogar de ancianos. Parte de ese proceso implica revisar los activos de cada solicitante. "Para calificar, tendrá que gastar hasta ciertos niveles financieros y deberá cumplir con los requisitos de elegibilidad, lo que significa que deberá demostrar que necesita ayuda con una cierta cantidad de actividades de la vida diaria", agrega Smetanka. .

Dado que cada estado regula la elegibilidad para Medicaid de manera diferente, lo mejor es contratar a un abogado familiarizado con la ley de personas mayores para que lo guíe a través del proceso y lo ayude a encontrar la mejor opción de atención a largo plazo, aconseja Smetanka.

Esta historia apareció originalmente en Fortune.com

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