El efecto de diferentes agentes hemostáticos después de una extracción dental en pacientes bajo terapia antitrombótica oral: un meta en red

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 12519 (2023) Citar este artículo

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Este metanálisis en red se realizó para evaluar exhaustivamente la literatura disponible sobre el uso de diferentes agentes hemostáticos para la extracción dental en pacientes bajo terapia antitrombótica oral, con el objetivo de identificar el agente con el mejor/peor desempeño en el control del sangrado. Teniendo en cuenta que estos pacientes tienen un mayor riesgo de hemorragia, es fundamental elegir el hemostático adecuado. Se incluyeron veintitrés artículos de ensayos clínicos aleatorios después de completar la búsqueda bibliográfica. El adhesivo tisular de cianoacrilato mostró una reducción en las probabilidades de eventos hemorrágicos posoperatorios en comparación con los métodos convencionales (es decir, presión con gasa/algodón, suturas), con una tendencia hacia una significación estadística (OR 0,03, P = 0,051). El ácido tranexámico fue el único agente que demostró un riesgo significativamente menor de desarrollar eventos hemorrágicos posoperatorios (OR 0,27, P = 0,007). Curiosamente, el apósito dental de quitosano y el tapón de colágeno tuvieron el menor tiempo para alcanzar la hemostasia. Sin embargo, ocuparon el último lugar entre todos los agentes hemostáticos en cuanto a eventos hemorrágicos, lo que reveló mayores probabilidades que las medidas convencionales. Por lo tanto, se concluye que el uso de adhesivo tisular de cianoacrilato y ácido tranexámico da resultados favorables en la reducción de eventos de sangrado postoperatorio después de extracciones dentales. Aunque el apósito dental de quitosano y el colágeno mostraron un tiempo más rápido para alcanzar la hemostasia, provocaron una mayor aparición de eventos hemorrágicos.

La extracción dental es un procedimiento común realizado en clínicas de cirugía oral y maxilofacial1. Numerosas complicaciones potenciales pueden acompañar a este procedimiento, manifestándose durante la fase peri y/o postoperatoria2,3. El sangrado es una de las complicaciones más importantes y más frecuentes a considerar. El sangrado postextracción normalmente se trata con métodos convencionales (es decir, presión con gasa/algodón, suturas). Sin embargo, estas medidas pueden no ser suficientes en situaciones en las que se prevé un mayor grado de hemorragia, como en pacientes bajo tratamiento antitrombótico oral (OAT). Estos pacientes tienen un mayor riesgo postoperatorio de hemorragia, además de la posibilidad de un tiempo de sangrado prolongado una vez ocurrido este evento4,5.

Para reducir el riesgo de hemorragia en pacientes que toman medicamentos antitrombóticos, se sugirió anteriormente suspender o modificar su régimen farmacológico durante un período determinado antes de someterse a extracciones dentales. Sin embargo, la elevada posibilidad de desarrollar eventos de tromboembolismo5, junto con otros informes que demuestran la capacidad de controlar adecuadamente el sangrado posoperatorio en estos individuos utilizando medidas hemostáticas6,7, llevaron a que este protocolo se volviera subóptimo. Varios estudios han investigado el resultado de la extracción dental sin suspender ni modificar el tratamiento antitrombótico. Sus resultados revelaron que, al obtener suficiente hemostasia al finalizar este procedimiento, la extracción dental podría realizarse de forma segura sin ningún ajuste en la terapia antitrombótica de los pacientes8,9,10,11. En consecuencia, este paso no está justificado y se ha vuelto menos popular.

Aunque se ha demostrado que la extracción dental es segura en pacientes con mayor riesgo de hemorragia, todavía se han notificado episodios de hemorragia posoperatoria12. Por lo tanto, se ha vuelto vital encontrar las mejores medidas complementarias para lograr una hemostasia más eficaz.

Se han introducido agentes hemostáticos como método para asegurar una mejor hemostasia. Se presentaron y compararon varios agentes, ya sea con medidas convencionales o con otros agentes13. Sin embargo, aún no se ha determinado cuál es el mejor agente entre todas las opciones disponibles. Se han presentado revisiones sistemáticas anteriores sobre este tema. Sin embargo, estos estudios carecieron de síntesis cuantitativa14 o se centraron en el efecto de los agentes hemostáticos en general, en comparación con las medidas convencionales15. Por lo tanto, sería de gran valor comprender qué agente o agentes proporcionan un mejor control de la hemorragia, así como cuáles tienen resultados menos deseables.

Se ha propuesto un método reciente para realizar metanálisis, el metanálisis en red. Este tipo de análisis permite realizar comparaciones indirectas entre diferentes materiales utilizados para el mismo fin (agentes hemostáticos en este caso), a partir de los resultados de las comparaciones directas disponibles, es decir, ensayos clínicos documentados16. Esto ofrece más información sobre los agentes hemostáticos utilizados actualmente y enriquece la información disponible sobre su potencial. Se ha realizado un metanálisis en red previo sobre este tema17. Sin embargo, los autores combinaron todo tipo de procedimientos quirúrgicos bucales y no se centraron en la extracción dental en particular. Además, sólo se mencionaron y discutieron los agentes con mayor potencial en el control de hemorragias, sin enfatizar aquellos que pueden conducir a una mayor aparición de eventos hemorrágicos posoperatorios. A partir de estos puntos, el objetivo de este metanálisis en red fue evaluar exhaustivamente la literatura sobre el uso de diferentes agentes hemostáticos para la extracción dental, intentando proporcionar evidencia sobre los agentes con mejor o peor desempeño en el control del sangrado en pacientes bajo OAT. .

Se identificaron 1655 estudios. Después de eliminar los duplicados y examinar los títulos y resúmenes, 82 artículos fueron calificados para la etapa de evaluación de texto completo. De estos, se excluyeron 59 estudios (Tabla complementaria 1). Como resultado, el proceso de búsqueda finalizó con la inclusión de 23 artículos en este estudio, 22 de los cuales fueron elegibles para el metanálisis. La Figura 1 es el diagrama de flujo de PRIMSA del proceso de búsqueda y sus resultados.

Diagrama de flujo PRISMA del proceso de búsqueda y resultados.

Trece estudios asignaron pacientes diferentes a cada grupo7,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29, mientras que nueve tuvieron un diseño de boca dividida6,30,31,32,33. 34,35,36,37. Además, en una investigación algunos de los pacientes fueron asignados a más de un grupo (boca dividida en algunos casos)38. Tres estudios reclutaron pacientes en tratamiento antitrombótico en general sin especificar25,30,33, mientras que 14 publicaciones indicaron que los pacientes estaban tomando anticoagulantes y 6 investigaciones reclutaron pacientes en tratamiento con fármacos antiplaquetarios6,22,31,32,34,35.

El tipo de extracción fue simple en 19 estudios, quirúrgica en uno26, tanto simple como quirúrgica27,28, mientras que en una publicación no se especificó29.

Los agentes hemostáticos utilizados fueron apósito dental de quitosano19,30,31,33,34,35,36,37, celulosa regenerada oxidada6,27,32, ácido tranexámico20,21,24,28,29,38, esponja o adhesivo de fibrina18,27 ,38, tapón de colágeno18,34,37, subgalato de bismuto18, esponja de gelatina19,22,23,26, Feracrylum20, ácido épsilon aminocaproico7,29, tapón de sangre Ankaferd25 y adhesivo tisular de cianoacrilato26.

Dieciséis estudios tuvieron un grupo que recibió medidas convencionales, que fueron la aplicación de presión con gasa20,24,25,31,36,38, presión con algodón30 o suturas6,7,21,22,23,28,32. Dos estudios aplicaron presión con gasa, sin embargo, utilizaron suturas cuando el caso lo requirió33,35.

El tiempo necesario para alcanzar la hemostasia se informó en once estudios. Ocho de ellos compararon un agente hemostático con medidas convencionales21,24,25,30,31,33,35,36, mientras que 3 compararon diferentes agentes26,34,37. Cuando se compararon los agentes con medidas convencionales, seis estudios afirmaron que los hemostáticos condujeron a un tiempo significativamente menor para alcanzar la hemostasia, mientras que dos estudios no informaron información sobre la significación estadística25,31.

Dieciséis estudios informaron información relacionada con eventos hemorrágicos posoperatorios. Entre ellos, cinco compararon diferentes agentes18,19,26,27,29, mientras que el resto comparó uno o más agentes hemostáticos con métodos convencionales6,7,20,21,22,23,25,28,32,35,38. El postoperatorio para registrar los eventos hemorrágicos duró hasta 10 días26. No hubo diferencias significativas entre los agentes hemostáticos y los métodos convencionales en todos los estudios. Por el contrario, al evaluar diferentes agentes, el adhesivo tisular de cianoacrilato resultó en significativamente menos eventos de sangrado, en comparación con el uso de una esponja de gelatina26, mientras que este último demostró una significación estadística en comparación con el quitosano19. Además, tanto la fibrina como el subgalato de bismuto fueron significativamente mejores que el colágeno18. La Tabla 1 resume las características de los estudios incluidos.

Al implementar la herramienta RoB2, ocho estudios mostraron un bajo riesgo de sesgo7,18,21,28,31,32,34,37. Estos estudios tuvieron un proceso de aleatorización claro, una intervención bien descrita sin desviación potencial de la misma y poca o ninguna pérdida durante el seguimiento, además de una medición e informe apropiados y claros del resultado. Además, catorce estudios tenían algunas preocupaciones6,19,20,22,23,25,26,27,29,30,33,35,36,38, principalmente debido a un proceso de aleatorización poco claro, mientras que una investigación se consideró de utilidad. un alto riesgo de sesgo24. La razón principal fue el método cuestionable de medir/informar el resultado (Figura complementaria 1).

En este metanálisis en red se incluyeron nueve estudios21,25,30,31,33,34,35,36,37, en los que se utilizaron cinco métodos para lograr la hemostasia. El tipo de extracción fue simple en todos estos estudios. La Figura 2 ilustra las comparaciones realizadas en las investigaciones incluidas. Se encontró heterogeneidad e inconsistencia sustancial entre los estudios (I2 = 98,3%, Q = 288,97, P < 0,0001). Los resultados de este metanálisis revelaron que el apósito dental de quitosano, así como el tapón de colágeno, condujeron a una hemostasia significativamente más rápida, en comparación con los métodos convencionales (DME = -9,78; IC del 95 %: -12,78 a -6,78 y DME = -10,13). IC del 95%: −15,53 a −4,73, respectivamente) (Tabla 2, Tabla complementaria 2). Esto se basó en evidencia directa e indirecta, respectivamente. La tabla de clasificación también indicó que el tapón sanguíneo ankaferd condujo a un tiempo significativamente más prolongado para alcanzar la hemostasia, en comparación con el quitosano (DME = 7,39; IC del 95 %: 0,33 a 14,45), según evidencia indirecta (Tabla 2). La clasificación de los tratamientos reveló que es probable que el quitosano y el colágeno funcionen mejor para reducir el tiempo necesario para alcanzar la hemostasia (Fig. 3).

Geometría del metanálisis en red de las comparaciones disponibles sobre el tiempo para alcanzar la hemostasia. Cada nodo representa una intervención. La línea entre 2 nodos representa una comparación directa que se realizó en un ensayo clínico. Cuanto más gruesa sea la línea, más comparaciones directas estarán disponibles. El color del nodo se basa en el número y el riesgo de sesgo de los estudios que incluyeron el agente relevante, donde el verde y el amarillo representan "bajo riesgo" y "algunas preocupaciones", respectivamente. El color de la línea se basa en el riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios que incluyeron la comparación relevante. Tapón de sangre Ankaferd ankaferd, tapón de colágeno col.plug, métodos convencionales convencionales, ácido tranexámico TA, apósito dental chtio quitosano.

Diagrama de bosque para mostrar la clasificación de las intervenciones disponibles con respecto al tiempo para alcanzar la hemostasia.

Dieciséis estudios informaron información relacionada con este resultado6,7,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,32,35,38, basándose en 12 métodos diferentes utilizados. La Figura 4 muestra las comparaciones realizadas entre estas investigaciones. Se observaron baja heterogeneidad (I2 = 12,5%) e inconsistencia (Q = 3,10; valor de P = 0,69). El ácido tranexámico fue el único agente que mostró una diferencia significativa en comparación con los métodos convencionales (OR 0,27; IC del 95%: 0,10 a 0,69). Además, el adhesivo tisular de cianoacrilato mostró una tendencia hacia la significación estadística (OR 0,03; IC del 95 %: 0,0008 a 1,02; P = 0,051) (Tabla 3, Tabla complementaria 3), según evidencia indirecta. Al comparar diferentes agentes, el subgalato de bismuto y la fibrina mostraron probabilidades significativamente menores de eventos hemorrágicos posoperatorios, a diferencia del tapón de colágeno. Esto se basó en evidencia directa. En cuanto a la evidencia indirecta, el apósito dental de quitosano demostró probabilidades significativamente mayores, en comparación con el cianoacrilato y el ácido tranexámico. El tapón de colágeno también mostró probabilidades significativamente mayores que el cianoacrilato y el ácido tranexámico (Tabla 3). La clasificación de los tratamientos reveló que es probable que el adhesivo tisular de cianoacrilato muestre los mejores resultados. Sin embargo, el ácido tranexámico tuvo el intervalo de confianza más estrecho (con significación estadística). El apósito dental de quitosano y el tapón de colágeno ocuparon el último lugar entre todos los agentes hemostáticos (Fig. 5).

Geometría del metanálisis en red de las comparaciones disponibles sobre eventos hemorrágicos. Ankaferd ankaferd tapón de sangre, tapón de colágeno col.plug, métodos convencionales convencionales, ácido tranexámico TA, apósito dental chtio quitosano, ácido aminocaproico EACA Epsilon, subgalato de bismuto bis.sub, gel de fibrina fib.spo esponja de gelatina, adhesivo tisular de cianoacrilato de ciano, celulosa oxidada celulosa regenerada, fer Feracrylum.

Diagrama de bosque para mostrar la clasificación de las intervenciones disponibles con respecto a los eventos hemorrágicos.

Se analizaron once investigaciones, incluyendo 11 tratamientos diferentes7,18,19,20,21,23,26,27,28,29,38. La Figura 6 muestra los métodos comparados en los estudios analizados. Se observó heterogeneidad moderada (I2 = 32,3%), sin inconsistencia significativa (Q = 1,33; valor de p = 0,7217). De manera similar, el ácido tranexámico solo mostró significación estadística, en comparación con los métodos convencionales (OR 0,24; IC del 95 %: 0,08 a 0,77) (Tabla 4, Tabla complementaria 4). Con respecto a los diferentes agentes, el subgalato de bismuto demostró probabilidades significativamente menores de eventos de hemorragia posoperatoria que el tapón de colágeno. El apósito dental de quitosano indicó probabilidades significativamente mayores, en comparación con el cianoacrilato y el ácido tranexámico. El tapón de colágeno mostró probabilidades significativamente mayores que el ácido tranexámico. Estas comparaciones se basaron en evidencia indirecta (Tabla 4). La clasificación de los tratamientos reveló que el adhesivo tisular de cianoacrilato tenía las probabilidades más bajas de sangrado posoperatorio. Sin embargo, el ácido tranexámico obtuvo el intervalo de confianza más estrecho. El apósito dental de quitosano y el tapón de colágeno también ocuparon el peor lugar entre todos los agentes hemostáticos (Fig. 7).

Geometría del metanálisis en red de las comparaciones disponibles sobre eventos hemorrágicos en pacientes anticoagulados.

Diagrama de bosque para mostrar la clasificación de las intervenciones disponibles con respecto a los eventos hemorrágicos en pacientes anticoagulados.

Como la mayoría de los estudios reclutaron pacientes sometidos a extracciones dentales simples, se realizó un análisis de subgrupos para validar aún más la evidencia proporcionada por los análisis anteriores, incluidas investigaciones más homogéneas. Se analizaron doce estudios, con 11 tratamientos6,7,18,19,20,21,22,23,25,32,35,38. La Figura 8 ilustra las comparaciones realizadas entre estos ensayos clínicos. El nivel de heterogeneidad fue moderado (I2 = 34,3%) y no se identificó ninguna inconsistencia significativa (Q = 6,13, valor de P = 0,11). El ácido tranexámico también mostró un efecto significativo en la reducción de los eventos hemorrágicos, en comparación con las medidas convencionales (OR 0,12; IC del 95 %: 0,02 a 0,71) (Tabla 5, Tabla complementaria 5). Al comparar diferentes agentes hemostáticos, el subgalato de bismuto y la fibrina demostraron probabilidades significativamente menores de hemorragia posoperatoria que el tapón de colágeno según la evidencia directa. Lo mismo se observó al comparar el ácido tranexámico y el tapón de colágeno, como lo indica la evidencia indirecta (Tabla 5). La clasificación de los tratamientos reveló que es probable que el ácido tranexámico tenga el mejor rendimiento entre todos los agentes hemostáticos, mientras que el quitosano y el colágeno ocuparon el último lugar, como se describe en los análisis anteriores (Fig. 9). El metanálisis realizado con 7 estudios7,18,19,20,21,23,38 que incluyeron pacientes anticoagulados que se sometieron a extracción dental simple también mostró una tendencia similar (Figuras complementarias 2, 3, Tablas complementarias 6 y 7).

Geometría del metanálisis en red de las comparaciones disponibles sobre eventos hemorrágicos después de una extracción dental simple (es decir, no quirúrgica).

Diagrama de bosque para mostrar la clasificación de las intervenciones disponibles con respecto a los eventos de sangrado después de una extracción dental simple.

La certeza de la evidencia para todos los resultados se presenta en las tablas complementarias 8 a 12. El quitosano y el tapón de colágeno fueron los agentes que demostraron una diferencia significativa con respecto a las medidas convencionales, en cuanto al tiempo para lograr la hemostasia. Sin embargo, los estudios comparados tuvieron posibles sesgos, heterogeneidad e incoherencia, lo que dio lugar a un nivel de evidencia bajo a muy bajo. También se concluyó que el nivel de evidencia para todas las demás comparaciones bajo este resultado era bajo o muy bajo.

En cuanto a los episodios hemorrágicos en pacientes antitrombóticos en general o en pacientes anticoagulados en particular, la evidencia sobre la eficacia del ácido tranexámico se redujo en un nivel hasta volverse moderada. La razón fue la posible heterogeneidad entre los estudios.

Con respecto a la comparación entre agentes que demostraron significación estadística, estos también tuvieron un nivel de evidencia de moderado a bajo.

La evidencia indirecta sobre la superioridad del ácido tranexámico frente al tapón de colágeno fue alta al analizar todos los estudios, sin embargo, se redujo a moderada cuando el análisis se realizó específicamente en pacientes anticoagulados, debido a la imprecisión del resultado. Además, la evidencia se redujo aún más a baja cuando se incluyeron estudios con extracción simple únicamente, debido al posible sesgo en las investigaciones analizadas, así como a la imprecisión del resultado general.

Como se presenta en este estudio, se han utilizado numerosos agentes hemostáticos y se han comparado con métodos convencionales para el control del sangrado después de extracciones dentales. No fue posible elegir un agente sobre otro o concluir qué método es más efectivo, especialmente porque solo se han comparado algunos agentes y la mayoría se han utilizado en diferentes estudios. En consecuencia, se realizó este metanálisis en red, con el objetivo de proporcionar una evaluación integral de los agentes hemostáticos disponibles y dar una idea sobre los agentes que funcionan mejor en el control de hemorragias, así como los que tienen resultados desfavorables.

Entre todos los agentes hemostáticos comparados en este metanálisis en red, el adhesivo tisular de cianoacrilato se clasificó como el que tenía menores probabilidades de hemorragia posoperatoria en pacientes que recibían tratamiento antitrombótico. Este agente resultó en una disminución notable en el riesgo de eventos hemorrágicos posoperatorios (OR 0,03). El adhesivo tisular de cianoacrilato se ha presentado como una alternativa a los métodos convencionales de hemostasia y se ha aplicado en varios procedimientos quirúrgicos26,39,40, incluida la extracción dental26. Ha ganado un mayor interés debido a su eficacia en el control de hemorragias26, adherencia a tejidos blandos y duros41,42, potencial antimicrobiano, así como su aplicación relativamente fácil, que ayuda a la manipulación eficaz de los tejidos y da como resultado un tiempo quirúrgico general más corto41,43. El adhesivo tisular de cianoacrilato también se ha comparado con suturas para la cirugía de terceros molares mandibulares en varios estudios en pacientes sanos, y condujo a una menor incidencia de eventos hemorrágicos postoperatorios43,44, así como a una reducción en el grado de dolor44,45. Vale la pena mencionar que aunque no se observaron diferencias significativas en este estudio, el extremo superior del IC del 95% fue 1,02, lo que indica una tendencia hacia la significación estadística (P = 0,051). Por lo tanto, todos los estudios previos, acompañados de la evidencia presentada en este metanálisis en red, indican la eficacia de este agente hemostático para reducir la posibilidad de sangrado posoperatorio cuando se aplica para cerrar el sitio después de la extracción quirúrgica.

El único agente que mostró significación estadística en la reducción de los eventos de hemorragia postoperatoria fue el ácido tranexámico. Demostró una disminución aproximada del 70% en la probabilidad de desarrollar eventos hemorrágicos posoperatorios (OR 0,27), con un intervalo de confianza estrecho, lo que revela la alta posibilidad de que este resultado sea clínicamente significativo, en lugar de simplemente hipotético. Este agente hemostático se utiliza desde hace mucho tiempo en el control del sangrado en cirugía oral, beneficiándose de su baja reabsorción sistémica cuando se aplica tópicamente46,47. Un metaanálisis previo concluyó que el ácido tranexámico era eficaz para reducir los eventos hemorrágicos posoperatorios, en comparación con otros agentes o un placebo48. Otra revisión sistemática señaló que este agente parece proporcionar mejores resultados en el control del sangrado, sin embargo, aún no se dispone de evidencia concluyente14. El resultado del presente metanálisis confirma lo afirmado en la literatura, mostrando la superioridad del ácido tranexámico para reducir la aparición de eventos hemorrágicos posoperatorios. Por tanto, debe estar entre las primeras opciones a considerar a la hora de realizar extracciones dentales en pacientes en tratamiento con OAT.

La eficacia del ácido tranexámico y el cianoacrilato, concluida a partir de este metanálisis, está en línea con un informe anterior sobre diferentes procedimientos quirúrgicos orales17. Sin embargo, el hallazgo más destacable fue probablemente el relacionado con el apósito dental de quitosano y el tapón de colágeno. Como se muestra en el análisis del tiempo para alcanzar la hemostasia, estos agentes ocuparon el lugar más alto, revelando una alta significación estadística (DME = −9,78, P <0,0001 y DME = −10,13, P = 0,0002, respectivamente), es decir, una reducción importante en el momento de lograr la hemostasia. Por el contrario, ocuparon el último lugar en el control de eventos hemorrágicos postextracción, cuando el análisis se realizó en pacientes antitrombóticos en general o en pacientes anticoagulados únicamente. Su eficacia fue incluso peor que la de los métodos convencionales de hemostasia. Esto también podría respaldar el nivel de evidencia "bajo/muy bajo" sobre su efectividad para reducir el tiempo necesario para alcanzar la hemostasia. El quitosano en general promueve la cicatrización de heridas, mejora la producción de factores de crecimiento derivados de plaquetas49 y se ha demostrado que posee características antimicrobianas50, que también desempeñan un papel en la curación general de los sitios de extracción. Por el contrario, algunos apósitos de quitosano tienen malas propiedades mecánicas51,52, lo que podría provocar un posterior desprendimiento del alvéolo y, en consecuencia, sangrado postoperatorio. Además, el colágeno tiene muy buena biocompatibilidad y adhesión celular. Esta esponja porosa o fibrosa no es tóxica y puede usarse en diversos escenarios clínicos donde se necesita hemostasia53. Al igual que el quitosano, el colágeno posee una baja resistencia mecánica y una tasa de biodegradación impredecible53,54,55. Aunque se asegura una hemostasia rápida con el uso de este agente, estas desventajas pueden contribuir a los episodios hemorrágicos presentes en una etapa posterior. Por tanto, considerando todos los puntos anteriores, y en base a los resultados de este metanálisis, es preferible elegir otros agentes hemostáticos, como el ácido tranexámico, al uso de apósitos de colágeno o quitosano. También es de destacar que cuando el análisis se realizó en pacientes que tomaban anticoagulantes, la esponja de gelatina tuvo peores resultados que las medidas convencionales. Una posible causa es que las esponjas pueden expandirse varias veces en tamaño en comparación con su tamaño inicial, lo que podría afectar negativamente la formación de coágulos sanguíneos en alvéolos pequeños en ciertos casos15,56. Esto también debe tenerse en cuenta a la hora de gestionar el sangrado de los alvéolos de extracción, con el objetivo de utilizar el método de hemostasia más adecuado.

Deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones de este estudio. El bajo número de ensayos con pacientes que recibían fármacos antiplaquetarios no permitió realizar metanálisis que incluyeran estudios sólo con estos pacientes. El pequeño número general de estudios también dio lugar a que se realizara solo un análisis con pacientes que recibían OAT en general, con respecto al tiempo para alcanzar la hemostasia. Los dientes extraídos no se especificaron en las investigaciones analizadas (p. ej., molares versus dientes anteriores). Esto puede haber afectado la aparición de episodios hemorrágicos, porque los casos más difíciles podrían tener un mayor riesgo de episodios hemorrágicos posoperatorios. Además, la mayoría de los estudios incluidos mostraron un riesgo potencial de sesgo. Junto con otros factores, esto llevó a tener un nivel de evidencia más bajo y menos confianza en el resultado de este metanálisis en red. Por lo tanto, serían de gran importancia estudios futuros con comparaciones más directas entre los agentes disponibles para explorar y validar más a fondo las conclusiones extraídas de este metanálisis y evaluar si su resultado podría aplicarse también a pacientes bajo tratamiento antiplaquetario.

Dentro de las limitaciones de este estudio, se concluye que el uso de adhesivo tisular de cianoacrilato y ácido tranexámico da resultados favorables en la reducción de los eventos de sangrado posoperatorio después de extracciones dentales. Aunque el apósito dental de quitosano y el colágeno mostraron un tiempo más rápido para alcanzar la hemostasia, provocaron una mayor incidencia de eventos hemorrágicos y ocuparon el último lugar entre todos los demás métodos hemostáticos.

Este estudio se realizó siguiendo el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA), con extensión para metanálisis en red57, y fue registrado en la base de datos PROSPERO (número de registro CRD42023408207).

El protocolo PICOS se implementó para desarrollar una pregunta enfocada adecuada e incluir investigaciones potenciales:

Población (P): pacientes bajo OAT que necesitan extracciones dentales.

Intervención (I): el uso de agentes hemostáticos después de la extracción del diente.

Comparador (C): el uso de métodos convencionales de hemostasia (es decir, presión con gasa/algodón, suturas).

Resultados (O): tiempo para alcanzar la hemostasia y eventos hemorrágicos peri/postoperatorios.

Diseño del estudio (S): ensayos clínicos aleatorios (ECA).

Como resultado, la pregunta enfocada de este estudio fue: en pacientes antitrombóticos que reciben extracciones dentales (P), ¿cuál es la eficacia de los diferentes agentes hemostáticos (I) en el control del sangrado (O), en comparación con las medidas convencionales de hemostasia (C)? , basado en los resultados de ensayos clínicos aleatorios (S)?

La búsqueda en bases de datos se realizó en 3 motores de búsqueda: PubMed/Medline, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y Scopus. Además, se realizó un extenso proceso de búsqueda en la literatura gris, con el objetivo de encontrar más estudios elegibles, así como investigaciones inéditas si estuvieran disponibles.

Durante el proceso de búsqueda se insertó una combinación de palabras clave gratuitas y términos de búsqueda de encabezados de temas médicos (es decir, MeSH) en las bases de datos (Tabla complementaria 13).

Las investigaciones elegibles debían cumplir con los criterios PICOS establecidos anteriormente. Estudios en los que la hemostasia se logró con la ayuda de otros métodos (p. ej., electrocauterización), informes que no abordan la pregunta específica (p. ej., diferentes procedimientos quirúrgicos, mediciones irrelevantes), además de ensayos en los que el grupo de control suspendió o modificó su régimen farmacológico. fueron excluidos de este metanálisis.

Dos revisores (BM y SJ) realizaron de forma independiente la selección de estudios potenciales. Este proceso se realizó utilizando el sitio web de Rayyan (Rayyan, Qatar Computing Research Institute, Qatar Foundation)58. Siempre que hubo algún desacuerdo con respecto a la inclusión/exclusión de algún estudio, se resolvió mediante discusión o consulta a un tercer revisor (AP). Una vez finalizada la búsqueda en la base de datos/literatura gris, también se examinaron todas las referencias de los estudios incluidos para encontrar más artículos elegibles, si estaban disponibles. La fecha de finalización de la búsqueda bibliográfica fue el 20 de marzo de 2023.

La información registrada de los estudios elegibles fue el tipo de asignación de pacientes (es decir, diferentes pacientes para cada grupo o de boca dividida), la condición del paciente (es decir, en tratamiento antitrombótico o medicación anticoagulante/plaquetaria cuando se especifique), el tipo de extracción dental (simple/quirúrgica), el agente hemostático utilizado, el método convencional utilizado para detener el sangrado (si corresponde), el número de pacientes/extracciones de todos los grupos, el tiempo para lograr la hemostasia y los eventos de sangrado posoperatorio y su momento de ocurrencia.

La herramienta Cochrane revisada de riesgo de sesgo para ensayos aleatorios (RoB 2) se utilizó para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios elegibles en este metanálisis en red59. Esta herramienta contiene cinco dominios (proceso de aleatorización, desviaciones de las intervenciones previstas, datos de resultados faltantes, medición del resultado y selección del resultado informado) para verificar y evaluar. El nivel de sesgo de los estudios incluidos se determinó mediante la herramienta Excel de RoB2.

Se realizó un metanálisis frecuentista en red (NMA) utilizando el software R, versión 4.2.2, utilizando los paquetes “netmeta” y “dmetar”, implementando el modelo de efectos aleatorios. Para evitar la desconexión de la red, y debido a que la presión de gasa/algodón se utilizó sola o con suturas, o según el caso en los grupos control de algunos estudios33,35, el grupo de referencia en este metaanálisis se fijó como “convencional”, que incluía la aplicación de presión de gasa/algodón con/sin el uso de suturas. Considerando las ligeras variaciones en la definición de hemostasia en los estudios incluidos, los resultados de NMA con respecto a los datos continuos del tiempo para alcanzar la hemostasia se obtuvieron utilizando la diferencia de medias estandarizada (DME) y el intervalo de confianza (IC) del 95%, mientras que los datos dicotómicos sobre Los eventos hemorrágicos se analizaron implementando el odds ratio (OR) y el IC del 95%. Las medidas de resultado negativas para los datos continuos, así como los valores inferiores a 1 para los datos dicotómicos, indicaron efectos beneficiosos, es decir, una mayor reducción en el tiempo para alcanzar la hemostasia o los eventos hemorrágicos, respectivamente. Además, los rangos negativos de los intervalos de confianza para los datos continuos y los rangos que no incluían el valor de 1 en los datos dicotómicos revelaron significación estadística. Se realizó un análisis de subgrupos en estudios que reclutaron sólo pacientes sometidos a extracción dental simple (es decir, no quirúrgica), así como aquellos que tomaban anticoagulantes. La heterogeneidad se midió con I2-estático, en el que los valores de I2 del 25%, 50% y 75% representaron una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente60. Además, la inconsistencia entre las estimaciones directas e indirectas se evaluó mediante la función de división neta en el paquete “netmeta” del software R y se midió mediante las estadísticas Q de Cochran para el metanálisis multivariado61.

Se utilizaron puntuaciones P para clasificar los tratamientos, donde un valor más alto significa un mejor rendimiento62. Se generaron gráficos de red y diagramas de bosque para ilustrar las comparaciones relevantes y las clasificaciones de tratamiento, respectivamente.

La certeza de la evidencia se evaluó siguiendo el sistema GRADE63, que clasifica el nivel de evidencia como “alto”, “moderado”, “bajo” o “muy bajo”, valorando varios puntos (riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, direccionalidad, y sesgo de publicación), con la modificación de agregar “coherencia” para juzgar la diferencia entre evidencia directa e indirecta (es decir, transitividad) obtenida del análisis de red. Se evaluó la calidad de la evidencia tanto para la evidencia mixta como para la indirecta, para evaluar el nivel general de evidencia de este estudio64. Las tablas de calidad de la evidencia de todas las comparaciones posibles para cada resultado se generaron utilizando el software CINeMA65.

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Descargar referencias

Este proyecto de investigación cuenta con el apoyo del Second Century Fund (C2F) de la Universidad de Chulalongkorn.

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Chulalongkorn, 34 Henri Dunant Road, Wangmai, Patumwan, Bangkok, 10330, Tailandia

Basilea Mahardawi, Sirimanas Jiaranuchart, Sirida Arunjaroensuk y Atiphan Pimkhaokham

Oficina de Asuntos de Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia

Kevin A. Tompkins

Departamento de Estadística, Escuela de Negocios Chulalongkorn, Universidad Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia

Anupap Somboonsavatdee

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Conceptualización y Metodología: BM; Análisis e investigación formal: BM, SJ y AS; Escritura: preparación del borrador original: BM y KT; Escritura: revisión y edición: KT; Supervisión del proyecto: AP Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final de este envío.

Correspondencia a Atiphan Pimkhaokham.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Mahardawi, B., Jiaranuchart, S., Arunjaroensuk, S. et al. El efecto de diferentes agentes hemostáticos después de una extracción dental en pacientes bajo terapia antitrombótica oral: un metanálisis en red. Informe científico 13, 12519 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39023-7

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Recibido: 13 de mayo de 2023

Aceptado: 19 de julio de 2023

Publicado: 02 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39023-7

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